실손보험 자기부담금, 급여 비급여 | 입원 외래 비율을 공시에서 어떻게 읽나?

실손 영수증을 받으면 자기부담이 20인지 30인지부터 헷갈립니다. 4세대 실손의 공시 구조는 급여 20%, 비급여 30%이고, 통원은 그 비율과 최소 공제액 중 큰 쪽을 빼는 방식이 금융위원회 보도에 나와 있습니다. 병의원 급여 통원은 최소 1만 원, 상급종합과 종합병원은 최소 2만 원, 비급여 통원은 최소 3만 원으로 안내되었습니다. 입원은 최소 공제보다 비율이 먼저인 경우가 많습니다. 회사별 월 보험료는 여기 적지 않습니다. 가입 세대가 다르면 이 비율을 옛 증권에 덮어쓰지 말고, 약관 제목과 가입일을 먼저 확인하고, 세부내역서도 같이 받으세요.

4세대는 급여를 주계약, 비급여를 특약으로 나눈다고 금융위원회가 설명했습니다. 자기부담비율은 3세대의 급여 10% 또는 20%, 비급여 20% 또는 특약 30%에서, 급여 20%·비급여 30%로 올려 출시한 구조입니다. 한 장의 영수증에 급여 본인부담과 비급여가 같이 있어도 비율을 한 번에 곱하지 않습니다.

공단 부담금, 본인부담금, 전액 본인부담, 비급여, 선택진료가 아닌 항목은 영수증 항목 이름이 병원마다 조금씩 다릅니다. 청구 전에 급여 본인부담 합과 비급여 합을 두 줄로 적어 두면 보험사 산출과 비교하기 쉽습니다. 세부 절차는 실손 청구 순서와 같이 보면 됩니다.

금융위원회는 4세대 통원 공제를 급여와 비급여로 나눴다고 밝혔습니다. 급여는 병·의원과 약국 쪽 최소 1만 원, 상급종합·종합병원 쪽 최소 2만 원입니다. 비급여는 최소 3만 원입니다. 자기부담비율로 계산한 금액이 이 최소액보다 작으면 최소액을 공제하는 방식, 즉 둘 중 큰 값을 가입자 부담으로 두는 설명이 보도에 있습니다.

예를 들어 의원 급여 본인부담이 소액이면 20%를 계산해도 1만 원에 못 미쳐, 통원 1회 공제가 비율보다 커 보일 수 있습니다. 반대로 본인부담이 크면 20%가 최소액보다 커서 비율이 작동합니다. 같은 날 의원과 약국을 가면 합산인지 각각인지는 약관의 통원 1회 정의를 봐야 합니다. 병원 급만 보고 1만 원이라고 단정하면 종합병원 2만 원과 어긋납니다.

입원은 통원 최소액과 다른 줄입니다. 4세대 급여 입원은 20%, 비급여 입원은 30%로 안내되었고, 통원처럼 1만 원·3만 원을 또 빼는 구조로 설명되지는 않았습니다. 입원 영수증을 통원 공제 표에 넣으면 자기부담이 이중으로 계산됩니다.

※ 본 계산기는 공개 통계·가정값을 기반으로 한 추정치입니다. 실제 보험료는 각 보험사 인수 기준·건강고지·차량등급 등에 따라 달라지며, 청약 전 반드시 공식 견적을 확인하세요.

손해보험협회 4세대 실손 공시는 상해급여·질병급여를 입·통원 합산 연간 5천만 원 한도로 두고, 통원은 외래와 처방조제비를 합해 1회 20만 원으로 적고 있습니다. 상해비급여·질병비급여도 입·통원 합산 연간 5천만 원, 통원 1회 20만 원, 연간 100회 한도가 같은 공시에 있습니다. 가입금액을 낮춰 계약했다면 5천만 원보다 증권 금액이 우선입니다.

통원 1회 비용이 20만 원을 넘으면 넘는 금액은 그 회차 실손에서 빠질 수 있습니다. 연간 한도는 그 회차 한도와 별개로, 한 해 동안 받은 급여 보험금과 비급여 보험금이 각각 어디쯤인지 봅니다. 급여 한도를 비급여와 합쳐 1억으로 착각하면, 비급여 특약을 안 든 계약에서는 비급여 줄 자체가 없습니다.

도수·체외충격파·증식, 비급여 주사, 비급여 MRI는 이 기본 비급여 한도와 다른 특약 한도인 경우가 많습니다. 협회 공시에는 도수 등 350만 원·연 50회, 비급여 주사 250만 원·연 50회가 4세대 특별약관 예시로 올라 있습니다. 10회마다 호전을 확인하는 문장은 도수·충격파·주사 특약에서 증권 문언과 맞춰 보세요. 한도는 회사 상품설명서가 최종입니다.

청구가 깎이면 비율을 의심하기 전에 영수증 줄을 나눕니다. 순서는 단순합니다.

1. 공단부담금은 실손 계산에서 뺍니다.
2. 급여 본인부담금을 모읍니다. 입원인지 통원인지 표시합니다.
3. 비급여를 모읍니다. 도수·주사·MRI면 별도 특약 이름을 적습니다.
4. 통원이면 병원 급에 맞춰 최소 1만 원, 2만 원, 비급여 3만 원과 비율 중 큰 값을 약관대로 적용합니다.
5. 입원이면 급여 20%, 비급여 30%가 해당 세대 문장인지 확인합니다.
6. 1회 20만 원, 연간 한도, 특약 횟수가 남았는지 봅니다.

진료비 세부내역서가 없으면 비급여 항목 이름이 안 나와 특약 해당 여부를 보험사가 되돌리는 경우가 있습니다. 소액이어도 세부내역을 같이 받는 습관이 분쟁을 줄입니다. 업무 중 다친 치료는 실손보다 산재가 앞설 수 있어 산재와 실손의 순서를 먼저 가릅니다.

세대가 다르면 이 표가 내 계약이 아닙니다. 2009년 10월 표준화 이전, 그 이후 표준형·선택형, 2017년 4월 이후 3세대는 자기부담과 공제액이 다릅니다. 증권의 가입일과 약관 제목을 확인한 뒤에만 4세대 비율을 적용하세요.

금융위원회는 2025년 4월 실손 개편 보도에서 급여 입원은 4세대와 같이 20%로 두고, 급여 외래는 건강보험 본인부담률과 20%, 최소 1만 원 또는 2만 원을 함께 보는 안을 냈습니다. 비급여는 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나누는 안입니다. 중증은 자기부담을 입원 30%, 외래는 30%와 3만 원 중 큰 값으로 유지하고 연간 한도 5천만 원, 통원 회당 20만 원을 두되 상급·종합 입원에 연간 자기부담 한도 500만 원을 새로 적었습니다.

비중증은 연간 한도 1천만 원, 통원 일당 20만 원, 병·의원 입원 회당 300만 원, 자기부담은 입원 50%와 외래 50% 또는 5만 원 쪽으로 안내되었습니다. 도수·일부 비급여 주사처럼 보장에서 빼거나 관리급여로 넘기는 항목도 같은 보도에 있습니다. 판매 개시일과 특약 이름은 회사마다 다를 수 있으니, 보험다모아와 상품설명서의 판매 중 약관을 확인하기 전에는 4세대 증권에 이 숫자를 덮어쓰지 마세요.

임신·출산 관련 급여를 보장에 넣겠다는 문장도 신규 상품 보도에 있습니다. 기존 4세대 약관에 자동으로 소급된다고 보기 어렵습니다. 비교는 실손 비교 항목에서 세대·자기부담·특약·재가입을 나눠 보면 됩니다.

• 제4세대 실손의료보험 출시 관련 자기부담·통원 공제 보도· 금융위원회(참조일 2026-09-29)
• 실손 개편 보도 - 급여·중증·비중증 비급여 구조· 금융위원회(참조일 2026-09-29)
• 실손의료보험(4세대) 보장한도·특약 공시· 손해보험협회(참조일 2026-09-29)
• 보험다모아 - 실손 상품 비교공시· 금융감독원(참조일 2026-09-29)