실손 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사 | 특약 한도와 10회 확인은 어떻게 갈리나?
4세대 실손 표준약관의 도수, 체외충격파, 증식치료 합산 한도와 10회 확인, 주사와 MRI 특약의 차이를 증권 대조 순서로 정리합니다. 가입을 권하지 않습니다.
4세대 실손 표준약관에서 도수치료, 체외충격파, 증식치료는 기본 급여 계약이 아니라 비급여 특약으로 분리돼 있고, 보상대상의료비 기준 연간 350만원과 합산 50회가 한도로 적혀 있습니다. 처음 10회 뒤에 증상 호전을 확인해야 다음 10회가 이어지는 문구도 같이 있습니다.
허리가 아파 병원 포스터만 보고 청구했다가, 특약이 없거나 10회 소견이 없어 거절되는 일이 반복됩니다. 주사료와 자기공명영상(MRI)은 한도가 또 다릅니다. 2026년에 도수치료가 건강보험 관리급여로 옮겨지고, 5세대 실손이 판매되면서 옛 증권과 새 증권이 더 벌어졌습니다. 가입을 권하지 않고, 본인 특약의 가입금액이 표준 한도보다 낮으면 그 금액이 우선입니다.
도수, 충격파, 증식은 기본 실손과 떨어져 있습니다
실손의료보험은 가입 시기에 따라 보장 구조가 다릅니다. 금융위원회가 2021년 7월 1일 출시로 안내한 4세대는 급여(주계약에 가깝게 운영)와 비급여(특약)를 나누고, 그중에서도 과잉 이용이 지적된 항목을 다시 특약으로 뺐습니다. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료(인대나 힘줄에 증식 물질을 쓰는 치료)가 그 묶음입니다.
특약에 가입하지 않은 4세대 계약은 이 치료의 비급여를 청구할 창구가 없습니다. "실손이 있으니 도수까지 된다"는 말은 1, 2세대의 일부 경험과 4세대를 섞은 설명인 경우가 많습니다. 증권의 특약 목록에 해당 이름이 있는지를 먼저 봅니다. 세대와 비급여 특약을 나란히 읽는 글은 4세대 비급여 특약과 실손 비교 항목입니다.
3세대(2017년 4월부터 2021년 6월 사이 가입이 많은 상품)도 이 세 치료를 비급여 특약으로 둔 경우가 많고, 연간 횟수와 금액 한도가 4세대와 비슷하게 적힌 약관이 있습니다. 다만 10회마다 호전을 확인하는 문장은 4세대 약관에서 더 또렷합니다. 1, 2세대는 약관에 횟수 문구가 느슨하거나 없는 대신, 분쟁에서는 치료 필요성을 따로 다툽니다. 옛 증권이라고 청구가 항상 쉬운 것은 아닙니다.
4세대 표준약관에 자주 적힌 한도
아래 숫자는 4세대 표준약관과 금융당국 출시 안내에서 반복돼 온 구조입니다. 회사별 특약이 가입금액을 더 낮게 둔 계약, 갱신으로 문구가 바뀐 계약은 증권이 우선입니다. 보험료 견적은 나이와 성별, 공시 기준일 없이 적지 않습니다.
| 특약 묶음 | 4세대 표준에서 자주 보는 한도 | 청구 때 막히는 지점 |
|---|---|---|
| 도수치료, 체외충격파, 증식치료 | 보상대상의료비 연간 350만원, 횟수 합산 50회. 10회 단위로 호전 확인 | 세 치료를 각각 50회로 착각. 소견서 없음 |
| 주사료 | 연간 250만원, 50회가 적힌 약관이 많음. 예외 주사 별도 | 영양제, 비타민을 치료 주사와 같은 줄로 청구 |
| 자기공명영상진단 | 연간 300만원 한도가 적힌 약관이 많음 | 급여 MRI와 비급여 MRI를 한 한도로 합산 |
비급여 통원의 본인 부담은 4세대에서 30%와 최소 공제액 중 큰 금액을 보는 구조가 표준약관에 있습니다. 최소 공제액은 급여와 비급여, 의원과 병원이 다르게 적혀 있습니다. "치료비의 70%를 돌려준다"만 기억하면 최소 공제와 특약 미가입을 놓칩니다.
연간 한도는 보통 보험계약 기준 1년입니다. 달력의 1월 1일이 아닌 계약 해당일부터 세는 상품이 있어, 12월에 받은 치료와 1월 치료가 같은 한도 연도일 수 있습니다. 앱의 잔여 한도와 증권의 계약해당일을 같이 봅니다.
도수 350만원, 충격파 350만원, 증식 350만원을 각각 가진 구조가 아닙니다. 약관은 세 치료의 보상대상의료비를 합쳐 연간 한도와 횟수를 적용한다고 적는 경우가 많습니다. 주사 250만원, MRI 300만원은 그 합산 밖에 있는 다른 특약입니다.
입력하신 값이 계산기 페이지로 전달되어 상세 결과를 보여드립니다.
※ 본 계산기는 공개 통계·가정값을 기반으로 한 추정치입니다. 실제 보험료는 각 보험사 인수 기준·건강고지·차량등급 등에 따라 달라지며, 청약 전 반드시 공식 견적을 확인하세요.
10회마다 확인하는 이유
4세대 약관에서 자주 인용되는 문장은 이렇습니다. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 횟수를 합산해 최초 10회를 보장하고, 그 뒤로는 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등으로 증상의 개선, 병변의 호전이 확인된 경우에 한해 10회 단위로 연간 50회까지 보상한다고 적혀 있습니다.
최초 10회는 하나의 질병이나 상해 단위로 보는 설명이 많습니다. 허리를 오래 앉아 다친 치료와, 넘어져 허리를 다친 치료는 사고 번호가 다를 수 있습니다. 반대로 왼쪽 어깨와 오른쪽 어깨를 병원이 임의로 두 질병으로 쪼개 횟수를 리셋하는 청구는 심사에서 막히기 쉽습니다.
10회를 넘길 때 병원이 내는 서류는 의사 소견, 치료 기록지, 필요하면 영상 검사입니다. "아직 아프다"는 환자 진술만으로는 호전 확인을 대신하기 어렵다는 심사 사례가 있습니다. 소견서 발급 비용이 실손 대상인지도 약관마다 달라, 발급 전에 회사에 항목명을 묻는 편이 안전합니다.
횟수를 채우려고 증상이 없는 날에도 예약을 잡는 패턴은 보험사기 조사로 이어질 수 있습니다. 한도 50회는 받을 수 있는 권리의 상한이지, 50회를 채워야 하는 목표가 아닙니다.
주사와 MRI는 한도가 따로입니다
비급여 주사료 특약은 도수 한도와 지갑이 다릅니다. 연간 250만원, 50회가 적힌 4세대 약관이 많고, 약사법령상 허가나 신고된 효능과 다르게 넣은 영양제, 비타민은 보상에서 빼는 문구가 있습니다. 항암제, 항생제, 희귀의약품처럼 예외로 둔 주사는 이 횟수 특약 밖일 수 있어 세부내역서의 약제 코드가 중요합니다.
관절강 주사, 프롤로 주사, 증식치료에 쓰인 약제가 도수 특약인지 주사 특약인지는 행위 명칭만으로 확정되지 않습니다. 세부내역서의 항목명과 약관 정의(증식치료의 정의, 주사료의 정의)를 대조합니다. 한 방문에 두 코드가 찍히면 두 특약의 횟수가 각각 줄어들 수 있습니다.
비급여 MRI는 연간 300만원 한도가 적힌 약관이 많습니다. 건강보험이 적용된 급여 MRI는 이 특약이 아니라 급여 본인부담 쪽으로 갑니다. 급여 본인부담은 본인부담상한과 실손의 관계도 있으니 상한제 정산을 함께 봅니다. 비급여 MRI 청구에는 판독지가 요구되는 경우가 많습니다.
2026년 | 관리급여와 5세대, 분쟁조정 기준
보건복지부는 2026년 7월 1일부터 도수치료를 건강보험 관리급여로 두는 조치를 시행했습니다. 수가와 본인부담률은 고시가 정합니다. 회당 가격은 단정하지 않습니다. 관리급여로 들어간 비용의 본인부담을 실손이 어떻게 보상하는지는, 비급여 특약이 아니라 그 계약의 급여 조항을 봐야 할 수 있습니다. 옛 비급여 청구 습관 그대로 앱에 올리면 코드가 안 맞습니다.
체외충격파와 증식치료는 그 조치에서 도수와 같이 급여로 들어가지 않았다는 보도가 있습니다. 비급여로 남은 행위는 여전히 특약, 치료 필요성, 분쟁 기준의 문제입니다. 금융감독원은 2026년 6월 체외충격파에 대해 치료 부위와 횟수를 좁힌 분쟁조정 실무 기준을 안내했습니다. 약관의 연간 50회와 분쟁조정 기준의 더 짧은 횟수는 같을 필요가 없습니다. 지급 다툼이 생기면 약관 문언과 조정 기준을 둘 다 첨부합니다.
2026년 5월 전후 판매가 시작된 5세대 실손은 비급여를 중증과 비중증으로 나누는 구조가 4세대와 다릅니다. 도수 특약이 그대로인 계약과, 비중증 비급여가 줄어든 계약이 섞여 있습니다. 유지와 전환을 고르는 공시 항목은 4세대 유지와 5세대 전환을 보고, 앞 표의 350만원 표기를 5세대 증권에 자동으로 대입하지 마세요.
4세대는 비급여 보험금을 얼마나 탔는지에 따라 갱신 보험료가 할인되거나 할증되는 구간이 있습니다. 할증 배수는 약관 표마다 달라 배수는 적지 않습니다. 도수 횟수를 한도까지 쓰는 계획이 있으면, 다음 갱신 보험료 안내문을 치료 계획과 같이 보는 편이 안전합니다.
병원이 10회, 20회 선결제 패키지를 권해도 보험금은 실제로 받은 치료의 의학적 필요와 세부내역서를 봅니다. 선결제 영수증만 있고 내원 기록이 없으면 지급이 거절될 수 있습니다. 환불 규정도 병원 이용약관 문제이지 실손 약관이 대신 해결하지 않습니다.
청구 전에 챙길 서류
병원 창구를 나가기 전의 공통 서류는 영수증과 세부내역서와 같습니다. 도수, 충격파, 주사, MRI는 다음이 더 붙습니다.
- 진료비 영수증과 진료비 세부내역서. 행위 이름, 횟수, 급여와 비급여 구분이 보이게
- 10회를 넘기는 도수, 충격파, 증식이면 의사 소견과 치료 기록
- 비급여 MRI면 판독 결과. 급여 MRI면 본인부담금 영수증
- 주사면 약제명. 영양제인지 치료 약제인지
- 같은 부위를 다른 병원에서 이어서 받았으면 이전 횟수. 한도는 회사 단위로 합산되는 경우가 많습니다
청구 앱은 사진 인식에 실패하면 비급여 전액을 하나의 줄로 올립니다. 도수와 주사가 한 장에 찍혀 있으면 사람이 줄을 나눠 적는 편이 삭감을 줄입니다. 거절 사유가 "특약 없음"이면 횟수 다툼이 아니라 증권 문제입니다. 사유가 "호전 미확인"이면 소견서를 보완합니다. 사유가 "분쟁조정 기준 초과"이면 약관 한도와의 차이를 민원 서류에 적습니다.
치료 예약 전에 볼 여섯 줄
증권
- 가입 세대와 계약해당일을 확인했는가
- 도수, 체외충격파, 증식 특약이 목록에 있는가. 가입금액이 350만원보다 낮은가
- 주사 특약, MRI 특약이 따로 있는가
치료
- 이번 질병으로 이미 받은 합산 횟수가 몇 회인가
- 10회를 넘기면 소견을 언제 받는지 병원에 물었는가
- 2026년 7월 이후 도수라면 급여(관리급여) 코드인지 비급여 코드인지 영수증에서 봤는가
돈
- 비급여 통원 최소 공제와 30% 중 큰 금액을 약관 표에서 봤는가
- 비급여 할증 구간이 다음 갱신에 있는 상품인지 안내문을 봤는가
- 선결제 패키지를 보험금으로 착각하지 않았는가
어깨를 다친 지인이 동네 의원에서 체외충격파를 열 번 넘게 받고 실손 앱에 영수증만 올렸습니다. 4세대 증권에는 특약이 있었지만, 회사는 10회 이후 기록에 호전을 보여주는 소견이 없다고 보완을 요청했습니다. 병원은 "패키지에 포함돼 있다"는 말만 반복했습니다.
결국 치료 기록지를 다시 받아 일부 회차만 인정됐고, 주사로 같이 들어간 영양제 코드는 주사 특약에서 빠졌습니다. 지인이 처음에 센 금액은 포스터의 정가였고, 약관의 합산 한도와는 다른 숫자였습니다. 예약 전에 특약 이름과 누적 횟수만 확인했어도 선결제는 하지 않았을 계약이었습니다.
자주 묻는 질문
관련 정보
- 금융위원회 | 제4세대 실손의료보험 출시, 비급여 특약 분리 안내· 금융위원회(참조일 2026-09-28)
- 손해보험협회 | 실손의료보험 표준약관, 상품공시· 손해보험협회(참조일 2026-09-28)
- 금융감독원 | 실손보험 분쟁, 체외충격파 등 소비자 안내· 금융감독원(참조일 2026-09-28)
- 보건복지부 | 건강보험 급여, 관리급여 고시· 보건복지부(참조일 2026-09-28)
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